Standar Akreditasi Rumah Sakit : Buku Petunjuk Survey JCI

silahkan download:
http://www.ziddu.com/download/17853494/JCIAHospitalSurveyProcessGuide-Version4th.rar.html

Survey Process Guide
4th Edition  

Table of Contents

Contact Directory  

Introduction  1

The Value of Joint Commission International Accreditation  2

Joint Commission International—Who Are We?  2

Who Is Eligible for an International Hospital Accreditation Survey? 4

How to Request an International Hospital Accreditation Survey 4

Survey Scheduling, Postponements, and Cancellations  5

The Standards Manual  6

Scoring Guidelines for Survey Consistency  8

Accreditation Decision Rules (Effective 1 January 2011)  14

Accreditation Preparation  16

Preparation Timeline  17

Accreditation Process Timeline  20

The On-Site Survey  21

Sample Survey Agenda  22

Tracer Methodology  27

The Accreditation Decision  30

Survey Agenda: Detailed Descriptions  31

Opening Conference  32

Orientation to the Hospital's Services and the Quality Improvement Plan  34

Surveyor Planning Session  35

Document Review  37

Documents Available in English  37

Daily Briefing  41

Facility Tour  43

Sample Outline of a Facility Inspection Report  45

Individual Patient Tracer Activity  46

System Tracer: Medication Management  49

System Tracer: Infection Control  52

System Tracer: Improvement in Quality and Patient Safety  54

Quality Improvementand Patient Safety (QPS)

Monitoring Plan: Measures Documentation Tool  57

System Tracer: Facility Management and Safety System  59

Undetermined Survey Activities  63

Education Session: Hospital Decision Rules,

Scoring Guidelines, and Strategic Improvement Plan  64

Staff Qualifications and Education Session 65

Medical Staff Qualifications Worksheet  67

CompetencyAssessment Process Review Forms  68

Closed Medical Record Review  70

Medical Record Review Tool  71

Leadership Conference  76

Surveyor Team Meeting  78

silahkan download:
http://www.ziddu.com/download/17853494/JCIAHospitalSurveyProcessGuide-Version4th.rar.html

Pelaku survei akan mengunjungi rumah sakit selama tanggal yang ditetapkan dan sesuai dengan agenda yang telah disiapkan. Para pelaku survei dapat meminta mewawancarai karyawan selama survei, mengunjungi bagian Iain atau lokasi rumah sakit yang tidak tercantum dalam agenda atau meminta informasi tambahan. Rumah sakit harus bekerja sama dengan pelaku survei untuk menyediakan informasi yang akurat tentang rumah sakit dan sesuai dengan standar. Keterlambatan memberikan informasi yang diperlukan dianggap tidak ada kerja sama, yang berakibat dihentikannya secara dini proses akreditasi. Dasar survei JCI di lapangan adalah metodologi traser (lengkapnya lihat Panduan Proses Survei). Yang dilakukan dengan metodologi ini adalah:

• Menggunakan informasi yang diperoleh dari aplikasi survei akreditasi
• Menelusuri pengalaman perawatan beberapa pasien tertentu dalam menjalani seluruh proses perawatan di rumahsakit yang bersangkutan.
• Memungkinkan pelaku survei mengidentifikasi adanya masalah performa dalam satu atau lebih tahapan proses perawatan pasien atau fase di antara dua proses.

Pada akhir setiap survei, pelaku survei akan berunding dengan CEO rumah sakit dan para pemimpin lain dalam rapat pimpinan. Di rapat ini, pelaku survei akan memberikan informasi awal mengenai temuan mereka. Informasi ini masih sangat dini dan tidak perlu dianggap final sampai JCI menuntaskan

tinjauan mereka.

Jika selama survei, pelaku survei menemukan kondisi yang menurut mereka bisa mengancam keselamatan umum atau keselamatan pasien, mereka akan memberitahu Program Akreditasi JCI. JCI kemudian yang akan mengeluarkan keputusan menolak akreditasi dan melaporkan pada pihak

yang berwenang.

Observasi Proses Survei Lapangan

Manajemen JCI dan personil survei bisa saja turut mengamati pelaksanaan survei akreditasi. Rumah sakit atau JCI boleh mengusulkan satu orang atau lebih sebagai pengamat. Pihak pemohon harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pihak lain untuk mempermudah proses pengamatan tersebut. Persetujuan tertulis ini seharusnya diperoleh lima hari sebelum survei. Pengamat termasuk para konsultan atau penasihat yang disewa rumah sakit dan karyawan dari rumah sakit lain, tidak akan memiliki peran interaktif dalam proses survei. Dengan demikian, mereka tidak bisa berperan serta dalam diskusi, wawancara, atau kegiatan lainnya yang dilakukan selama survei. Biaya terkait dengan pengamatan ditanggung oleh pihak yang meminta.

Pelatihan Pelaku Survei Selama Proses Survei Lapangan

JCI berhak menetapkan satu atau lebih pelaku survei dalam pelatihan untuk mendampingi tim survei yang ditunjuk. Di bawah pengawasan dan bimbingan langsung dari tim survei, orang ini dapat berpartisipasi dalam proses survei. Semua biaya terkait dengan kegiatan pelatihan akan ditanggung JCI.

Kebijakan Survei Terfokus JCI

Tujuan. Sebuah survei terfokus adalah survei lapangan yang terbatas ruang lingkup, konten, dan lamanya serta dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang isu atau beberapa standar atau elemen terukur tertentu.

Kebijakan. JCI dapat melakukan survei terfokus dengan alasan berikut:

• Sebagai tindak lanjut survei lengkap (awal atau tiga tahunan)
• Ketika melihat adanya potensi permasalahan dalam memenuhi standar atau perawatan pasien atau masalah keselamatan pasien
• Ketika memiliki alasan yang sah untuk mensurvei sebuah rumah sakit bersertifikat/terakreditasi
• Ketika memberikan klasifikasi administratifBerisiko DitolakUntuk Akreditasi (lihat Kebijakan Tentang Status Berisiko DitolakAkreditasinya di halaman 24)

Umumnya survei terfokus dilakukan satu pelaku survei dalam satu hari. Namun, Program Akreditasi JCI berhak meminta lebih dari satu pelaku survei atau lebih dari satu hari sesuai dengan jumlah standar yang harus disurvei atau keragaman kegiatan survei.

Rumah sakit dikenakan biaya untuk survei terfokus terlepas, apa pun hasil akhirnya. Untuk mengetahui biayanya survei macam itu dapat menghubungi Program Akreditasi JCI.

Untuk mengevaluasi sebuah rumah sakit digunakan dua jenis survei terfokus: Survei Tindak-lanjut dan Survei Mencari-sebab. Alasan spesifik untuk masing-masing dijelaskan di bawah ini.

Survei Terfokus Tindak-Lanjut. Ada kebutuhan untuk diadakannya pengamatan oleh pelaku survei, wawancara staf atau pasien, atau pengecekan fasilitas fisik untuk menginformasikan bahwa sebuah rumah sakit telah mengambil tindakan memadai dalam mematuhi setiap standar JCI dan/atau Sasaran International Keselamatan Pasien yang pada saat survei awal atau survei lengkap tiga tahunan dinyatakan sebagai "tidak dipenuhi "atau" dipenuhi sebagian".

Survei Terfokus Mencari-Sebab. Masuknya informasi mengenai adanya suatu kejadian atau rangkaian

kejadian di rumah sakit yang telah terakreditasi, yang menimbulkan salah satu situasi sebagai berikut yang cukup signifikan:

• Adanya ancaman terus-menerus dan/atau ancaman langsung terhadap kesehatan pasien/masyarakat/staf dan keselamatan dalam rumah sakit
• Untuk menginformasikan/menyelidiki kondisi apakah yang membuat rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, yang belum tercakup dalam survei terfokus tindak lanjut atau kebijakan Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan (halaman. 22).

Prosedur. Prosedur Survei Terfokus Tindak-lanjut dan Survei Terfokus Mencari-sebab adalah

sebagai berikut:

    [1]            Dalam waktu sepuluh hari menjelang berakhirnya survei awal atau survei lengkap tiga tahunan, JCI emberitahu pemimpin rumah sakit mengenai semua persyaratan diadakannya Survei Terfokus Tindaklanjut ntuk mengevaluasi kembali semua elemen penilaian yang masuk kategori "tidak terpenuhi." Survei indak-lanjut ini dilakukan dalam waktu 90 hari setelah Laporan Resmi Temuan Survei dikirim kerumah sakit. Susunan tim survei akan ditentukan kantor akreditasi berdasarkan jumlah dan jenis temuan dan jumlah elemen penilaian yang akan dievaluasi.

    [2]            Begitu rumah sakit diklasifikasikan sebagai Berisiko Untuk Ditolak Akreditasinya, dalam waktu 45 hari JCI memberitahu CEO rumah sakit tentang perlunya diadakan survei terfokus. Kemudian Direktur Esekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk Program Akreditasi dan direktur direkturyang lain akan mengevaluasi semua informasi yang relevan mengenai rumah sakit mereka. Lalu mereka akan menyusun rekomendasi bagi prsiden Direktur dan CEO JCI atau Ketua Komite Akreditasi mengenai rindakan apa saja yang tepat bagi rumah sakit yang masuk kategori "berisiko" tadi.

    [3]            Rekomendasi untuk diadakannya Survei Terfokus Mencari-Sebab bagi Presiden Direktur JCI dan CEO,Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif untuk akreditasi dan standar,mungkin saja mendukung agar survei terfokus tersebut dilaksanakan tanpa "diumumkan" karena satu ataulebih kondisi berikut ini:

·         Risiko bagi kesehatan dan keselamatan pasien, masyarakat, maupun staf bersifat terus-menerus, angsung, dan signifikan.

·         Situasi risikonya paling pas bila dievaluasi di luar jadwal dan prosedur normal rumah sakit.

·         Pemimpin senior rumah sakit tidak perlu hadir saat evaluasi risiko dilakukan.

·         Rumah sakit memiliki potensi untuk mengatur situasi dan kondisi sedemikian rupa sehingga analisis isiko secara menyeluruh menjadi sulit atau tidak mungkin.

·         Pelaku survei JCI berada di wilayah yang sama dengan rumah sakit dan tak ada masalah visa atau ambatan administratif lainnya.

    [4]            Jika rumah sakit dianggap "berisiko" karena berpotensi mengancam kesehatan dan keselamatan, Kebijakan JCI tentang Ancaman terhadap Kesehatan dan Keselamatan pun segera diterapkan

    [5]            Setelah menuntaskan survei terfokus Mencari-Sebab, Direktur Eksekutif Senior untuk akreditasi dan standar, Direktur Eksekutif program akreditasi, dan direktur-direktur lainnya akan mengevaluasi informasi terkait tentang rumah sakit dan membuat rekomendasi kepada Presiden Direktur dan CEOJCI serta Komite Akreditasi. Sesuai rekomendasi kemudian ditetapkan apakah rumah sakit harus diberi akrediiiasi awal, akreditasi ditolak, dibiarkan mempertahankan status akreditasi terkini atau apakah JCI harus mencabut kembali akreditasi terkini.

    [6]            Laporan Survei Terfokus Tindak-lanjut Komite Akreditasi JCI akan ditinjau oleh Komite Afcreditasi JCI dalam situasi berikut:

• Komite akan meninjau seluruh laporan tentang rumah sakit yang gagal memenuhi peraturan keputusan akreditasi, stafmerekomendasikan Penolakan Akreditasi, dan telah diadakan survei-terfokus yang dilakukan sebagai tindak-lanjut, mencari sebab, atau survei peduasan.
• Komite akan meninjau laporan tentang rumah sakit mana pun, yang diyakini mengandung masalah khusus atau tidak biasa dalam soal pemenuhan persyaratan, termasuk dikategorikan sebagai rumah sakit yang Berisiko Ditolak Akreditasinya.
• Komite meninjau laporan setiap rumah sakit yang menentang atau mempersoalkan temuan dalam Laporan Temuan Resmi Survei. Proses Banding terhadap keputusan akreditasi harus mengikuri kebijakan yang telah disetujui, Proses Banding terhadap Keputusan Ketika Akreditasi Ditolak atau Dicabut JCI (lihat halaman 25).

    [7]            Pada pertemuan berikutnya sesuai jadwal, Komite Akreditasi JCI akan mempertimbangkan rekomendasi stafJCI dan menentukan keputusan akhir akreditasi.

    [8]            Dalam waktu 60 hari setelah tuntasnya survei terfokus dan 10 hari setelah tindakan yang diambil Komite Akreditasi, rumah sakit yang bersangkutan diberitahu tentang keputusan akreditasi. Staf akan melakukan proses tindak lanjut yang sesuai.

Survei Perluasan

Kebijakan. JCI dapat melakukan survei perluasan bila dipandang perlu mengadakan evaluasi menyeluruh secara rumah sakit karena salah satu faktor berikut:

• Perubahan kepemilikan rumah sakit
• Fisik bangunan atau fasilitas penunjang diubah secara signifikan; atau sedikitnya 25% layanan rumah sakit ditawarkan di lokasi yang baru; atau di bangunan yang telah berubah secara signifikan.
• Terjadi peningkatan atau penurunan jumlah layanan secara signifikan
• Rumah sakit telah menambah kapasitas pemberian layanan sebesar 25% atau lebih, yang diukur dengan jumlah pasien atau tindakan lain yang relevan.
• Penambahan layanan kesehatan baru
• Penghapusan salah satu layanan kesehatan
• Rumah sakit telah melakukan merger atau berkonsolidasi atau memperoleh lokasi, jasa atau program yang belum diakreditasi JCI tetapi standar JCI dapat diterapkan.

Prosedur. Rumah sakit harus memberitahu JCI setiap perubahan signifikan yang terjadi di antara survei, seperti yang disyaratkan kebijakan JCI tentang Persyaratan Pelaporan Antar-Survei (lihat halaman 26). Informasi yang diserahkan akan diperiksa petugas Program Akreditasi JCI untuk menentukan apakah perlu diadakan survei akreditasi lengkap atau terfokus untuk mengevaluasi perubahan yang telah dilakukan itu.

Survei Validasi

Tujuan. Tujuan survei validasi adalah untuk mengevaluasi efektivitas proses survei JCI dalam menilai kesesuaian rumah sakit pelayanan kesehatan dengan standar internasional, sebagai bagian dan upaya perbaikan kualitas internal JCI. Rumah sakit yang dengan sukarela menjadi objek survei validasi tidak akan dikenai biaya.

Proses. Rumah sakit yang telah meraih akreditasi JCI akan diundang sebagai relawan untuk survei validasi segera setelah survei ulang awal atau survei tigatahunan. Survei Validasi akan dilakukan dalam waktu 60 hingga 180 hari setelah survei ulang awal atau survei tiga tahunan. Lama dan komponen survei akan meniru proses survei awal atau survei tiga tahunan yang baru saja dilakukan rumah sakit. Para pelaku survei yang ditugaskan melakukan survei validasi tidak memiliki informasi mengenai hasil survei tiga tahunan yang paling mutakhir itu, dan rumah sakit diminta untuk tidak memberikan informasi tersebut dengan cara apa pun.

Keputusan akreditasi rumah sakit peserta tidak akan terpengaruh hasil temuan survei validasi sesuai dengan aturan keputusan yang berlaku bagi survei awal atau survei ulang tiga tahunan. Namun, bila ada kondisi yang dilihat selama survei ditengarai merupakan ancaman serius bagi kesehatan atau keselamatan pasien atau masyarakat, maka Program Akreditasi JCI akan diberitahu, dan protokol JCI mengenai ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan akan diimplementasikan. Pada akhir survei, pelaku survei secara lisan akan melaporkan pengamatan mereka ke pemimpin rumah sakit. Laporan tertulis tidak akan ditinggalkan di lokasi kerja.

Rumah sakit yang secara sukarela disurvei validasinya akan diminta untuk tidak membocorkan hasil survei validasi kepada siapa pun atau rumah sakit di luar mereka. Demikian pula, JCI tidak akan mengeluarkan informasi apa pun tentang survei ini kepada publik. Rumah sakit yang rela disurvei keabsahannya tidak akan dikenakan biaya apa pun.